近日,中國銀保監(jiān)會發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》,對目前保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范,以提升服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平,保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。
事實上,保險機構(gòu)承辦社保性質(zhì)的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)由來已久。從2012年8月,國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,支持商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險,提高大病保險運行效率。到2015年7月28日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險,至今已8年有余。
8年中,幾乎所有有資格有能力的保險公司,都加入了為城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)的隊伍中,先后出現(xiàn)過中國太保的太倉模式、中國人壽的新鄉(xiāng)模式、中國人保的湛江模式。在這些模式中,保險公司通過與地方社保部門合作,用專業(yè)的保險管理方式,減輕了政府負(fù)擔(dān),造福了一方民眾,在很大程度上改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。數(shù)據(jù)顯示,目前大病保險已經(jīng)覆蓋的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)超過10億人,全國90%以上的社保統(tǒng)籌地區(qū)委托了商保機構(gòu)承辦大病保險。
不過,隨著我國百姓醫(yī)療保障內(nèi)外環(huán)境的變化,保險機構(gòu)承辦業(yè)務(wù)中的一些制度和規(guī)定已難適應(yīng)新形勢,需要按照中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進(jìn)一步對標(biāo)。同時,保險業(yè)承辦大病保險業(yè)務(wù)以來,明顯加深了對大病保險的認(rèn)識,各地政企合作也探索出了不少好的做法和經(jīng)驗。
相比2013年和2016年先后印發(fā)的城鄉(xiāng)居民大病保險承辦規(guī)定,《管理辦法》至少有3個亮點:
首先,升級整合了前兩次版本的多項制度,形成了一個能覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的全新監(jiān)管體系。
其次,對保險公司在承辦業(yè)務(wù)方面的專業(yè)能力和管理能力設(shè)定了更高標(biāo)準(zhǔn),即經(jīng)營承辦業(yè)務(wù)的保險公司要建立健康保險事業(yè)部,并按照長期健康保險經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)加強人員配備。這意味著保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平將進(jìn)一步提升,對承辦業(yè)務(wù)的平穩(wěn)健康運行有重要作用。
最后,在降低風(fēng)險上更具操作性。《管理辦法》要求保險公司完善大病保險業(yè)務(wù)單獨核算,同時鼓勵保險公司與政府開展大病保險項目按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。
從目前情況看,保險公司在城鄉(xiāng)居民大病保險承辦中,經(jīng)常會遇到一些地區(qū)的社保資金難以一次劃撥到位,造成保險公司被動墊付。長此以往必然加大保險公司的財務(wù)負(fù)擔(dān),最終可能影響對城鄉(xiāng)居民的大病保險服務(wù)質(zhì)量。但如果保險公司注重推行與地方政府部門按完整協(xié)議期進(jìn)行清算,這種情況有望進(jìn)一步得到緩解。(江帆)
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