“我的孩子患有DMD(杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良)，國(guó)內(nèi)沒有特效藥物上市，美國(guó)上市的寡核苷酸藥物可以緩解疾病進(jìn)程，一針就要約300萬元人民幣，每年要打1-2針。”北京至愛杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)愛中心執(zhí)行主任姚顏鎖告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者。

姚顏鎖的話，直擊當(dāng)下國(guó)內(nèi)罕見病患者的兩個(gè)困境——用不到藥、用不起藥。DMD是罕見病的一種，患兒最初與健康孩子無異，后來會(huì)開始頻繁摔跤，漸漸發(fā)展到不能走路，失去行動(dòng)能力。這帶給家長(zhǎng)的痛苦是巨大的，需要花很長(zhǎng)時(shí)間來適應(yīng)、接受，姚顏鎖一開始“不能和別人聊這些事，聊著聊著就哭得不行”。

《2020罕見病醫(yī)療援助工程多方共付實(shí)踐報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，全球現(xiàn)已知的罕見病有6000-8000種，據(jù)保守的循證估計(jì)，罕見病在人群中的患病率約為3.5%-5.9%，全球受影響的人口接近4.5億人，中國(guó)的罕見病患者數(shù)量約2000萬人。目前僅有5%的罕見病有有效治療方法，即使已存在治療方法的罕見病藥物價(jià)格也十分昂貴，一般患者很難負(fù)擔(dān)。

曾幾何時(shí)，罕見病患者難以走進(jìn)主流視野，但如今，正在有越來越多的人為這個(gè)群體發(fā)聲。清華大學(xué)法學(xué)院教授、衛(wèi)生法研究中心主任王晨光對(duì)《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，罕見病對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、藥品保障的公平性、可及性、可負(fù)擔(dān)性都帶來了一系列的挑戰(zhàn)。

“因此在有限的衛(wèi)生健康社會(huì)總投入當(dāng)中，最大限度保障罕見病患者群體及其他特殊群體的健康權(quán)，是我們國(guó)家必須要承擔(dān)、必須要完成的一個(gè)使命。要根據(jù)醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，從已有的有效藥物和治療手段的罕見病做起，逐步健全對(duì)罕見病患者的權(quán)利保障;也要根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，逐步擴(kuò)大對(duì)罕見病患者的保障。”王晨光說。

藥物研發(fā)“破冰”

姚顏鎖是DMD患者組織的管理者，來找他的新患者絡(luò)繹不絕，他的微信每天都有多條來自患者家屬的好友請(qǐng)求。如今，他最關(guān)心的一件事，就是如何利用好患者組織這個(gè)平臺(tái)，助力罕見病藥物研發(fā)，加速罕見病藥物進(jìn)入中國(guó)的進(jìn)程，讓大家能夠盡早地用上新藥、好藥。

以往罕見病藥物研發(fā)，一大難題就是難以招募到足夠多的患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)。通過患者組織平臺(tái)，這個(gè)過程得以提速。據(jù)姚顏鎖介紹，加入到北京至愛杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)愛中心的患者人數(shù)已經(jīng)過萬，中心正在與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或研究機(jī)構(gòu)合作開展科研。

可以說，罕見病藥物研發(fā)領(lǐng)域已經(jīng)步入春天，全球有實(shí)力的創(chuàng)新藥企，都在爭(zhēng)相布局。根據(jù)武田中國(guó)總裁單國(guó)洪在2021第三屆罕見病合作交流會(huì)上提供的數(shù)據(jù)，2018年以后，全球在研的臨床試驗(yàn)，有超過三分之一集中在罕見病領(lǐng)域，而在前幾年，這個(gè)數(shù)字只有百分之十幾。目前每年全球獲批的創(chuàng)新藥中，罕見病藥物已接近30%。

“2021年上半年，美國(guó)FDA批了21個(gè)藥，其中有7個(gè)藥是罕見病產(chǎn)品。2020年1月至2021年3月，盡管受到疫情的影響，但是也有10款罕見病產(chǎn)品在中國(guó)獲批上市。”單國(guó)洪說。

罕見病藥物研發(fā)浪潮與基因治療等新技術(shù)的崛起有關(guān)。在6000-8000種罕見病中，約8成由基因突變所致，因此，基因治療充滿可能性，被認(rèn)為是對(duì)抗罕見病“最精準(zhǔn)的療法”，目前，約150項(xiàng)針對(duì)罕見病基因治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

單國(guó)洪表示，現(xiàn)在制藥行業(yè)正在經(jīng)歷第三次革命，從小分子藥物，到生物制劑，再到細(xì)胞和基因治療，“背后最大的推手就是罕見病這一大類疾病，因?yàn)樗蟛糠侄际腔蛲蛔?、基因缺陷?dǎo)致的?，F(xiàn)在的細(xì)胞治療、基因治療，主要都是以罕見病為抓手，進(jìn)入到臨床的研究中。”整個(gè)生態(tài)正在發(fā)生喜人的變化。

但在欣喜的同時(shí)，更需要正視罕見病藥物研發(fā)中存在的挑戰(zhàn)。基因治療研發(fā)的難度要遠(yuǎn)高于小分子藥物及抗體藥物，在短期之間難以看到成績(jī)，并且存在潛在的安全性風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥企布局罕見病藥物研發(fā)，所耗費(fèi)的人力、財(cái)力、物力是巨大的。

研發(fā)難度大，再疊加患者人數(shù)少的現(xiàn)狀，就導(dǎo)致了藥物研發(fā)成功后，藥企要想收回成本，獲得合理利潤(rùn)空間，對(duì)藥物的定價(jià)普遍高昂。一個(gè)極端的例子是，諾華治療脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)的基因治療藥物Zolgensma，每支大約為1400萬元。

這讓部分藥企望而卻步。對(duì)此，部分發(fā)達(dá)國(guó)家已出臺(tái)鼓勵(lì)藥企參與罕見病藥物研發(fā)的相關(guān)措施，而中國(guó)尚未有相關(guān)政策落地。“是否能有一些具體的推動(dòng)措施(出臺(tái))，鼓勵(lì)企業(yè)避開市場(chǎng)失靈，避開無法可持續(xù)發(fā)展的一些問題，比如在稅費(fèi)、專利保護(hù)、加速審批等方面進(jìn)行鼓勵(lì)，推動(dòng)罕見病藥物研發(fā)。新的問題需要新辦法，這樣才有利于推動(dòng)罕見病藥物創(chuàng)新以及產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新。”單國(guó)洪說。

王晨光表示，我國(guó)罕見病一定要有體系性的立法，能夠覆蓋預(yù)防、醫(yī)療、服務(wù)等方面。“罕見病藥物的研發(fā)、生產(chǎn)仍然需要我們有更明確、更積極的法律上的制度安排，能夠保證藥品行業(yè)特別是藥企能夠投入到罕見病藥物的研發(fā)當(dāng)中。同時(shí)還有醫(yī)療和社會(huì)保障機(jī)制，還有研究創(chuàng)新機(jī)制和罕見病專家醫(yī)師的培養(yǎng)機(jī)制。”

“在中國(guó)，罕見病患者絕對(duì)人數(shù)并不少，在這個(gè)意義上，我們可以說罕見病在中國(guó)并不罕見。罕見病如果沒有特殊的激勵(lì)機(jī)制，沒有很好的法律保障，我們的藥物研發(fā)、我們的醫(yī)療服務(wù)，都會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題。因此，需要有新的罕見病法律對(duì)策和法律框架來應(yīng)對(duì)，從整個(gè)制度上，對(duì)罕見病的方方面面挑戰(zhàn)，加以有效地回應(yīng)。”王晨光說。

多方共付買單

藥物研發(fā)步入春天，罕見病患者還面臨著“用不起藥”的問題。對(duì)于他們來說，用藥之后可以使疾病停止進(jìn)展甚至獲得治愈，像健康人一樣生活，但如果無法支付高昂的藥費(fèi)，只能眼睜睜看著生命進(jìn)入死亡倒計(jì)時(shí)。

此前，患者一度寄希望于國(guó)家醫(yī)保。據(jù)病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)統(tǒng)計(jì)，共有55種罕見病藥品已被納入2020年國(guó)家醫(yī)保目錄，但粗略估算，仍有十余種國(guó)內(nèi)已上市的罕見病高值藥未被納入國(guó)家醫(yī)保。

以黏多糖貯積癥為例，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了三款藥物，分別是拉羅尼酶(2020年6月獲批)、艾度硫酸酯酶β(2020年9月獲批)、依洛硫酸酯酶α(2019年6月獲批)，在足量用藥的情況下，患者年花費(fèi)在200-300萬元左右。

不過，關(guān)于罕見病高值藥進(jìn)入醫(yī)保，國(guó)家層面態(tài)度已明確，國(guó)家醫(yī)保局曾在回復(fù)全國(guó)人大代表“關(guān)于創(chuàng)新醫(yī)保支付機(jī)制和罕見病醫(yī)保多方支付機(jī)制的建議”時(shí)指出，“對(duì)于部分價(jià)格特別昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠(yuǎn)超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫(yī)保支付范圍。”

對(duì)此，王晨光表示，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)有捉襟見肘的地方，基本盤就這么大，把更多的罕見病特別是用藥昂貴的罕見病納入進(jìn)去，確實(shí)有相當(dāng)大的困難。

如今，一種新的保障模式進(jìn)入人們視野，那就是多方共付。所謂多方共付，指的是由政府出資主導(dǎo)，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策保障罕見病患者治療用藥，其他社會(huì)主體共同參與，補(bǔ)充政策不足。

目前，該模式已在部分地區(qū)試水，比如浙江、山西、山東。2019年底，浙江建立罕見病用藥保障機(jī)制，實(shí)行分段報(bào)銷、個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂?shù)霓k法。罕見病患者年藥費(fèi)0-30萬元，報(bào)銷比例為80%，30-70萬元的報(bào)銷比例為90%，70萬元以上費(fèi)用的全額予以報(bào)銷。在此基礎(chǔ)上，配合醫(yī)療救助與慈善幫扶。

在政府的主導(dǎo)下，患者大部分的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)得以減輕，也讓余下多方的參與更加容易。2020年，病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)發(fā)起罕見病醫(yī)療援助工程浙江專項(xiàng)，為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┽t(yī)療資源轉(zhuǎn)介、醫(yī)保信息、最新藥物信息、資金援助等支持，截至2021年2月，浙江專項(xiàng)確定援助對(duì)象36人，累計(jì)撥付善款85.75萬元。

但需要注意的是，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不均衡，多方共付模式的推進(jìn)存在地域差異。這也造成了部分患者“為藥移民”的現(xiàn)狀。

病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)創(chuàng)始人王奕鷗對(duì)《華夏時(shí)報(bào)》記者表示：“我們?cè)谝痪€工作的過程當(dāng)中，和政府、醫(yī)院、社會(huì)力量、企業(yè)一起探索多方共付的模式，其實(shí)是在現(xiàn)階段沒有全國(guó)性的罕見病兜底政策出臺(tái)之前，是現(xiàn)階段最現(xiàn)實(shí)的，讓患者可以醫(yī)有所保的路徑。”

而在該模式之中，政府的主導(dǎo)作用必不可少。“我們的能力是有限的。去年山東、山西、浙江三地作為罕見病醫(yī)療援助工程首批的試點(diǎn)，接下來會(huì)在江蘇、廣東等地推進(jìn)，我們選擇的這些地方都是當(dāng)?shù)匾呀?jīng)出臺(tái)罕見病保障政策，地方醫(yī)保可以報(bào)銷大部分費(fèi)用，有的地方報(bào)銷比例是80%-90%，然后我們?cè)偃パa(bǔ)充5萬，這樣這個(gè)工作才有意義。但如果患者要為這個(gè)疾病自費(fèi)50萬、100萬，我們?nèi)パa(bǔ)貼5萬，其實(shí)沒有太大的價(jià)值。”王奕鷗說。

王晨光表示：“罕見病不僅是藥物問題、醫(yī)療問題，更是一個(gè)社會(huì)問題，需要不同的政府主管部門，需要全社會(huì)都來參與。中國(guó)罕見病要有一個(gè)協(xié)調(diào)管理機(jī)制，不僅在醫(yī)療方面，要進(jìn)一步擴(kuò)大到全社會(huì)整個(gè)體系當(dāng)中，由國(guó)家主管部門牽頭，全國(guó)進(jìn)行協(xié)調(diào)。在每一個(gè)具體的領(lǐng)域，都有不同的全國(guó)性體系，能夠集合全社會(huì)的力量，共同應(yīng)對(duì)罕見病的挑戰(zhàn)。”

惠民保提供新補(bǔ)充

除了多方共付，罕見病保障領(lǐng)域的另一個(gè)新變化正在發(fā)生。

2020年，惠民保在全國(guó)各地興起，它的正式名稱為城市定制型商業(yè)補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于地方政府支持，商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，當(dāng)?shù)鼐用褡栽竿侗５囊环N商業(yè)保險(xiǎn)。截至2021年7月，全國(guó)26個(gè)省級(jí)行政區(qū)73個(gè)地級(jí)市已有111款惠民保產(chǎn)品推出。

“由于各地的基本醫(yī)保政策不完全一樣，所以惠民保一城一色。多數(shù)地區(qū)每人每年所交保費(fèi)不到100元，少數(shù)地區(qū)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)責(zé)任比較寬，保費(fèi)略微高一些，但是每人每年也不超過200元，絕大多數(shù)家庭都負(fù)擔(dān)得起。它的保險(xiǎn)承擔(dān)限額一般可以達(dá)到200萬元。”原中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席、原中國(guó)人民銀行保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)魏迎寧說。

部分惠民保產(chǎn)品對(duì)罕見病進(jìn)行了一定的保障，主要包括四種類型：一是對(duì)已經(jīng)納入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，個(gè)人自付治療費(fèi)用部分進(jìn)行保障;二是將部分罕見病藥品納入特藥清單進(jìn)行保障，但是大部分惠民保產(chǎn)品存在既往病史限制;三是需要自費(fèi)治療的醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行保障;四是有惠民保產(chǎn)品開始探索罕見病高值藥保障，并將此作為保險(xiǎn)亮點(diǎn)。

“惠民保每年更新一次，結(jié)構(gòu)、保險(xiǎn)責(zé)任也可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，可以參考癌癥既往癥的處理方式，把沒有列入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的罕見病藥物，作為特藥納入惠民保的報(bào)銷范圍。對(duì)于投保前已經(jīng)確診的罕見病患者，特藥也可以考慮給予報(bào)銷，只是報(bào)銷的比例和限額適當(dāng)降低，這樣就在一定程度上減輕了罕見病患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”魏迎寧說。

不過，目前來看，惠民保在罕見病領(lǐng)域的探索，無論是保障范圍還是理賠門檻均存在一定局限性。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在當(dāng)?shù)貨]有政策保障的情況下，沒有沒人會(huì)為報(bào)銷幾萬塊而去自費(fèi)幾十萬用藥。

以杭州一位法布雷病患者為例，他的年治療費(fèi)用約100萬元，其中，在浙江省的政策下，醫(yī)?？梢詾槠渲Ц?0萬元，惠民?？梢詧?bào)銷5.4萬元，患者只需要自費(fèi)4.6萬元。但如果醫(yī)保支付缺失，惠民保的報(bào)銷上限為10萬元，患者需要自費(fèi)90萬元。

(特藥保障中不限既往癥的普惠險(xiǎn)及其特征，圖片來源：病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)《普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)罕見病保障觀察報(bào)告》)

這意味著，惠民保更重要的角色是，在多方共付模式下，在當(dāng)?shù)睾币姴”Ｕ险呗涞叵?，起到有力的補(bǔ)充作用。“比如像廣東的惠民保‘穗歲康’，現(xiàn)在有20個(gè)SMA的孩子在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)順利地可以享受到保險(xiǎn)。所以如果有更多的地方可以做這樣的嘗試，有政府，有醫(yī)保，還有商業(yè)普惠險(xiǎn)，我們公益組織再去進(jìn)行援助的話，整體下來對(duì)于患者來講，支付降低的可能性是最大的。”王奕鷗說。記者 崔笑天 北京報(bào)道